Актуальность. Боль в нижней части спины уже в течение многих лет остается одной из наиболее частых причин обращения к врачам во всех странах мира (Поворознюк В.В., 2003). По данным разных источников от 60 до 80% больных – это лица работоспособного возраста от 30 до 59 лет [1, 3]. Среди причин возникновения болевого синдрома одну из важных позиций занимает повреждение межпозвонковых дисков. Выпячивание фиброзного кольца может приводить к дискрадикулярному конфликту с возникновением выраженного болевого синдрома, двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений. На сегодняшний день не существует конкретных рекомендаций относительно ведения больных с повреждением межпозвонковых дисков. Среди множества средств лечения этого состояния ни один не имеет достаточного количества проведенных исследований с длительными, статистически достоверными результатами.

Следовательно, в нынешней медицине параллельно существуют разные методы лечения заболеваний, обусловленных повреждениями межпозвонковых дисков, оперативные и консервативные, фармакологические и физиотерапевтические, но именно удачное сочетание отдельных методик является залогом успеха лечения. При наличии боли в спине, которая вызвана остеохондрозом позвоночника, традиционно применяют нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, физиотерапевтические методики, но все эти средства не влияют на непосредственную причину возникновения боли – повреждение межпозвонкового диска. Диск состоит из пульпозного ядра, плотно окруженного фиброзным кольцом, образованным из фиброзной хрящевой ткани. Благодаря большому содержанию воды ядро не сжимается и обеспечивает амортизационные функции. К 10-летнему возрасту погибают почти все клетки пульпозного ядра и развиваются дегенеративные изменения . В тканях диска происходит деградация протеогликанового матрикса за счет активации металлопротеиназы, интерлейкина-1 и других факторов, снижается содержимое хондроитина сульфата-4, наступает дегидратация и частичная потеря функции пульпозного ядра. В результате уменьшения высоты диска увеличивается нагрузка на фиброзное кольцо и возникают предпосылки к его разволокнению. Во время резкого повышения давления в этом сегменте в фиброзном кольце образуются трещины, элементы пульпозного ядра смещаются, образовывая выпячивание (протрузии), а при разрыве фиброзного кольца – грыжу (пролапс) межпозвонкового диска (МПД) с возможным формированием относительной нестабильности позвоночника, остеофитоза тел позвонков (спондилоз), сжиманием спинномозгового корешка (радикулопатия), спинного мозга (миелопатия) или сосудов соответствующего бассейна). В результате повторного травмирования, а также возрастных инволютивных изменений прогрессирует деградация протеогликанов матрикса МПД за счет активации металлопротеиназы, интерлейкина-1 и других факторов, снижение содержимого хондроитина сульфата-4, дегидратация и частичная потеря функции пульпозного ядра.

Боль в спине, вызванная патологией МПД до сих пор является нерешенной проблемой. Двигательные расстройства, нарушения контроля функции тазовых органов и быстрый рост неврологического дефицита, требуют оперативного лечения, по крайней мере немедленной консультации нейрохирурга. Открытая микрохирургическая декомпрессия является золотым стандартом лечения поясничной грыжи межпозвоночных дисков сагитальным размером свыше 5 мм, которые вызывают компрессию спинномозгового корешка или стеноз позвоночного канала. По данным литературы эффективность такого вмешательства составляет 90%, осложнение менее чем 2%, однако при пролапсах меньшего размера эффективность значительно ниже.

Но часто больные не спешат с операцией и отдают предпочтение консервативным методам. Одним из альтернативных вариантов является метод хемонуклеолизиса, то есть расщепления или деградации пульпозного ядра в результате химической реакции после чрезкожного введения непосредственно в ткани диска вещества для нуклеолиза дегенерированного диска. В большинстве случаев с этой целью используют папаин и химопапаин. Папаин – монотиоловая цистеиновая эндопротеаза, по характеру ферментативного действия называемая «растительным пепсином». Но в отличие от пепсина, папаин активен не только в кислых, но и в нейтральных и щелочных средах, а также в широком температурном диапазоне (до 50-
Формирование грыжи межпозвоночного диска. Спинномозговой корешок
60°C).

Преимущества метода – низкая травматичность и сохранение регенерационного потенциала пульпозного ядра.
Но при таком методе лечения часто возникают пирогенные и аллергические реакции. Впервые такая процедура была проведена в 50-х годах ХХ века и используется до сих пор. Согласно American Pain Society Clinical Practice Guideline (Рекомендаций Американской ассоциации боли) от 2009 года хемонуклеолизис занимает достойное место в перечне консервативных методов лечения боли в спине [8]. Ограничение в применении методики связано, во-первых, с серьезными осложнениями процедуры, а именно аллергическими реакциями вплоть до анафилактического шока, выраженным нейротоксичным действием протеолитических ферментов при попадании в субарахноидальное пространство при невнимательной инъекции, во-вторых, с необходимостью высокой квалификации медицинского персонала. Однако, с 1975 года хемонуклеолизис получили около 16000 пациентов, из них 70-90% с оценкой хорошо и отлично [6]. Папаин вызывает дегидратацию протеогликанов пульпозного ядра, тем самым снижая внутридисковое давление и механически уменьшая выпячивание элементов диска [7].
На территории бывшего СССР с 70-х годов также использовали полиферментные препараты (Папаин, Лекозим, Карипазим) для лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. Были исследованы и применялись разные методики введения препаратов – внутридисковый, внутримышечный или подкожный с последующей гальванизацией или обработкой ультразвуком, чрезкожный электрофорез.

Теперь в нашей стране зарегистрирован лишь один протеолитический ферментный комплекс – Карипаин, (производитель НПК «АС-КОМ», Москва) в состав которого входят три фермента (папаин, химопапаин, протеиназа) и лизоцим. Карипаин – лекарственное средство растительного происхождения, полученное из латекса папайи. Папайя, также известная как mamão, pawpaw, дыннон дерево (Carica papaya).

Карипаин разрешен лишь для внешнего применения, потому в нашем исследовании было изучено влияние карипаина на вертебральный болевой синдром, введенный методом электрофореза.

Следовательно, целью нашего исследования было изучение эффективности и безопасности электрофореза с Карипаином в составе комплексного лечения вертебрального болевого синдрома, обусловленного дегенеративно-дистрофическими изменениями межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Материал и методы. Исследование проводилось в отделе клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ДУ «Институт геронтологии АМН Украины».
Критерии внесения пациентов в исследование:
– Возраст 30-65 лет.
– Мужчины и женщины.

– Остеохондроз поясничного отдела позвоночника и связанный с ним болевой синдром.
– Боль на момент первичного обследования свыше 4 см по ВАШ.
– Наличие компрессионно-корешкового синдрома в виде чувствительных или рефлекторных нарушений.
– Наличие протрузий межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника, размером от 3 до 6 мм по данным МРТ.
Критерии исключения:
– Компрессионно-корешковый синдром с двигательными нарушениями, дисфункцией тазовых органов, снижением чувствительности, в зоне промежности.
– Наличие признаков секвестрации межпозвонкового диска по данным МРТ.
– Повышенная чувствительность к любому компоненту препарата, который исследуется.
– Патология кожи в зоне проведения электрофореза.
– Патология сердечно-сосудистой системы или онкологические заболевания, которые есть противопоказаниями к проведению электрофореза.

В исследование было включено 15 пациентов в возрасте от 30 до 65 лет (средний возраст 47,1±4,2 лет). Среди них женщин 8 (53%), мужчин 7 (47%). У всех больных до обследования была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника, с помощью которой были диагностированы протрузии межпозвонковых дисков на уровне поясничного отдела позвоночника, размером от 3 до 6 мм. У 9 больных протрузии МПД на уровне L5-S1, у 6 больных протрузии на уровне L4-L5. Длительность болевого синдрома составляла не менее 2-х месяцев. У всех больных с момента проведения МРТ не было отмечено значительного ухудшения клинического состояния, которое могло бы свидетельствовать о прогрессе протрузии МПД или разрыв фиброзного кольца.
Все больные получали комплексное лечение, которое включало нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, лечебную физкультуру и электрофорез с Карипаином на поясничный участок позвоночника.

Методика проведения электрофореза
1 г сухого вещества разводили в 5-10 мл физраствора, добавляли 2-3
2 капли димексида и наносили на тканевую прокладку, размером 100 см .
Раствор вводили с анода. Электрофорез выполняли двухканальным аппаратом для электролечения в импульсном режиме (МИТ ЭФ 2). Электроды размещали паравертебрально перекрестно по продольной методике на расстоянии 10-15 см один от другого. Модулирующая частота составляла 37 Гц. Длительность первой процедуры 10 минут, с последующим увеличением на 3 минуты каждой следующей процедуры до 20 минут. На курс 10 процедур ежедневно, с возможным перерывом 1-2 дня.

Состояние больных оценивали дважды: перед лечением и после лечения – через 14 суток. Все пациенты были обследованы, согласно плану, приемлемому для ортопедического больного. Рядом с общеклиническими и рентгенологически исследованиями проводили определение интенсивности болевого синдрома по четырехсоставной визуально-аналоговой шкалой боли (ВАШ) и по Мак-Гиловским опроснику, использовали опросник Роланда- Морриса „Боль в нижней части спины и нарушения жизнедеятельности”, опросник Оствестри и опросник Цунга. Кроме того, все пациенты заполняли Европейский опросник качества жизни – 5 направлений (EvroQol-5D).
Результаты исследования и их обсуждение. Показатели интенсивности болевого синдрома по опроснику Мак-Гила до лечения составили: дескрипторы – 11,3±1,6 баллов, ранги – 25,0±4,6 баллов, индекс боли, – 5,3±0,3, что свидетельствует об умеренной выраженности боли, длительность болевого синдрома не менее 2 месяцев. Уровень тревожности по шкале Цунга составил 14,0±2,6 баллов. Нарушение жизнедеятельности, связанное с вертебральным болевым синдромом, по опросникам Оствестри и Роланда-Морриса у обследованных больных составило 27,6±2,3 и 10,3±1,0 баллов соответственно.

После проведенного курса лечения у больных определено достоверное снижение интенсивности болевого синдрома по показателям ВАШ (рис. 2) и Мак-Гиловского опросника (рис. 3) и достоверное улучшение жизнедеятельности по опросникам Цунга, Роланда-Морриса, Оствестри (рис. 4) и EvroQol-5D (табл. 1).

Дегенеративные процессы в пульпозном ядре, вызванные разнообразными факторами, сопровождаются воспалением и отеком тканей, приводят к повышению давления внутри диска и тем самым нарушают процессы диффузии, необходимые для поддержания нормального метаболизма тканей диска, а потому дегенеративные изменения прогрессируют. Следовательно, уменьшение внутридискового давления является патогенетическим методом лечения, и способствует не только редукции проявлений радикулопатии, но и уменьшению вертебрального болевого синдрома.
В исследовании, проведенном в ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины», получены позитивные результаты в 77,27% больных, по данным интенсивности болевого синдрома снижение боли составило около 34% по ВАШ [12]. Подобные данные получены и в нашем исследовании: снижение интенсивности болевого синдрома от 29,4±5,1% к 56,6±7,4% по разным подшкалам четырехсоставной ВАШ. Согласно отчету харьковских исследователей побочные эффекты возникали не часто – один случай (5%) генерализованой аллергической реакции, которая привела к прекращению лечения, 3 (13%) случая местной реакции в виде покраснения и высыпания, которые не нуждались в изменении схемы лечения. В нашем исследовании побочные реакции зарегистрированы не были, что, по нашему мнению, объясняется меньшим количеством исследуемых и более коротким курсом лечения. Представленные в работе результаты являются предварительными. По нашему мнению, применение Карипаина является перспективным направлением в консервативном лечении осложненного остеохондроза, что является основанием к продолжению и планированию новых исследований.
Выводы. Комплексное лечение больных с остеохондрозом пояснично- крестцового отдела позвоночника с протрузиями межпозвонковых дисков с применением электрофореза с карипаином обуславливает уменьшение интенсивности вертебрального болевого синдрома на 53,6±7,5% и повышает повседневную активность и уровень жизнедеятельности пациентов от 33,4±5,1 к 57,8±10,0% по данным разных опросников. Отмеченный способ лечения является безопасным для применения как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Литература.
1. The Burden of Musculoskeletal conditions at the start of the New
Millennium Report of a WHO Scientific Group, Geneva (2003) http://www.emro.who.int/ncd/publications/musculoskeletalconditions.pdf.
2. Поворознюк В,В, Заболевание костно-мышечной системы у людей разного возраста (избранные лекции, обзоры, статьи): В 2-х томах. – К., 2004. – 520 с.

3. Борткевич О.П., Галицкая А.К., Бойчук Н.С. Синдром боли в спине и перспективы хондропротекторной терапии // Украинский ревматологический журнал. – 2006. – No 4 (26). – С.47-52.
4. Horwitz T. The human notochord: A study of its development and regression, variations, and pathologic derivative, chordoma. // Indianapolis, 1977.
5. Деев Р.В. Новые направления в реконструкции межпозвонковых дисков – клеточная трансплантация и тканевая инженерия / Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. – 2005. – No 5. – С. 48-50.
6. Postacchini F., Cinotti G., Gumina S. Microsurgical excision of lateral lumbar disc herniation through an interlaminar approach // J Bone Joint Surg. – 1998. – 80-B. – Р. 201-7.
7. Köknel G.T., Derby R. Chemonucleolysis in low back pain // AGRI. – 2008. – 20(2). – Р.8-13.
8. Chou R., Atlas S.J., Rosenquist R.W. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a raview of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline // Spine. – 2009. – 34 (10). – Р. 1078-93.
9. Wittenberg R.H., Oppel S., Rubenthaler F.A., Steffen R. Five-year results from chemonucleolysis with chymopapain or collagenase: a prospective randomized study // Spine. – 2001. – 26 (17). – Р. 1835-41.
10.Sumida K., Sato K., Aoki M. et al. Serial changes in the rate of proteoglycan synthesis after chemonucleolysis of rabbit intervertebral discs // Spine. – 1999. – 24(11). – Р. 1066-70.
11.Поворознюк В.В., Литвин В.О., Орлик Т.В. Боль в нижней части спины // Доктор – 2003. – No1 – С. 31 – 37.
12.Отчет о клиническом исследовании «Изучение эффективности препаратов серии «Карипаин» у больных вертеброневрологического профиля», 2009 http://www.karipain.com.ua.
13.Покотило Л.И. Методика применения препаратов «Карипаин» для физиотерапевтов / Поликлиника – 2007 – No3 – С.20-22.
Эффективность комплексного лечения вертебрального болевого синдрома с применением электрофореза с карипаином у больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника
Поворознюк В. В. Бистрицкая М.А.
ДУ «Институт геронтологии АМН Украины», Киев
Ключевые слова: боль, остеохондроз, карипаин
Резюме
В отделе клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии АМН Украины» было проведено изучение эффективности и безопасности электрофореза с Карипаином в

составе комплексного лечения вертебрального болевого синдрома, обусловленного дегенеративно-дистрофическими изменениями межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. После проведенного курса лечения у больных определенно достоверное снижение интенсивности болевого синдрома по показателям ВАШ и Мак-Гиловского опросника и достоверное улучшение жизнедеятельности по опросникам Цунга, Роланда-Морриса, Оствестри и EvroQol-5D.

Как известно, существует два подхода к лечению межпозвонковых грыж — хирургический и консервативный.

Оперативное лечение заключается в отсечении того участка грыжи, который сдавливает корешок нерва или сосуд. Хирургическое удаление грыжи дает быстрое избавление от боли, но в настоящее время оно проводится в тех случаях, когда другие возможности лечения исчерпаны. В 40% случаев в длительном периоде наблюдаются реци- дивы заболевания, что наряду с хирургическим вмешательством также является минусом этого метода.

Консервативное лечение (ЛФК, мануальная терапия, грязелечение, медикаментозная терапия) уменьшает отек и напряжение окружающих тканей, улучшает кровообращение, за счет этого устраняя болевой синдром. Но эффект такого лечения кратковременный – до 3-х месяцев. Кроме того, эти способы лечения почти не останавливают прогрессирование дегенеративных изменений в позвоночнике.

Сейчас широко применяется неоперативный метод патогенетического лечения: лечения причины, а не только следствия — применение ферментных препаратов, содержащих протеолитический фермент папаин со вспомогательной группой активных веществ. Данный метод очень эффективен как при хроническом течении болезни, так и в начальной ее стадии.

Методики лечения были разработаны и применяются в известных научно-практических организациях России и за рубежом.

На основе этих методик и фармакологических исследований были разработаны препараты (лиофилизаты во флаконах) «Карипаин» фл. 1 г, «Карипаин Плюс» фл. 1 г и мягкие формы выпуска – крем «Карипаин» туба 50 мл и гель «Карипаин Ультра» туба 30 мл. Это полиферментные препараты нового поколения, которые превосходят по своим лечебным свойствам ранее выпускавшиеся папаино-содержащие препараты. Важно, что «Карипаин» изготавливается только из европейского фармацевтического сырья компании «MERCK» и содержит в своем составе латекс папайи, активированный по уникальной технологии, что и позволяет его использовать в терапии заболеваний ОДА. Вся серия препаратов «Карипаин» предназначена для комплексного лечения и профилактики заболеваний позвоночника и суставов. «Карипаин» успешно прошел все клинические испытания в России и за рубежом, сертифицирован в России, СНГ и странах Европейского союза (ЕС). По «Карипаину» опубликовано более 50 отчетов и исследований в различных медицинских изданиях в России и за рубежом. Причем при разработке «Карипаина» был учтен опыт применения и недостатки существовавших до него препаратов, такие как неоптимальный pH раствора для электрофореза, малый процент активации молекул папаина, аллергичность, тем- пературная нестабильность и т.д. Все они были устранены при создании «Карипаина» благодаря улучшенному составу, технологии активации и стабилизации папаина, применению высокоочищенного немецкого сырья. Эффективность применения «Карипаина» оценивается как 75%-ая.

В состав крема «Карипаин» и геля «Карипаин Ультра» входят биологически активные вещества растительного и животного происхождения (папаин, глюкозамин, хон- дроитина сульфат, гиалуроновая кислота, босвелиевые кислоты и др.). В состав сухих бальзамов «Карипаин» входят ферменты папаин, лизоцим, бромелайн, коллагеназа и др. Все эти активные вещества положительно влияют на коллагеновые хрящевые ткани позвоночника и суставов. При этом благодаря определенной концентрации папаина «Карипаин», вводимый методами электрофореза (флаконы), фонофореза или путем местного применения (гель или крем), влияет на межпозвонковую грыжу. Грыжа начинает постепенно уменьшаться, становится мягкой. Этого достаточно, чтобы освободить нервные окончания и сосуды, которые она защемляет, и боли в позвоночнике постепенно проходят.

«Карипаин» также положительно действует на весь межпозвонковый диск. Он становится более эластичным, гидратируется, увеличивает свою высоту. Под действием «Карипаина» усиливается регенерация тканей диска, который восстанавливает свою нормальную форму и функцию амортизатора. Вводимый «Карипаин» воздействует и на несколько соседних межпозвонковых дисков, восстанавливая целый отдел позвоночника.

«Карипаин» бальзам и крем рекомендуется регулярно применять при остеохондрозе, межпозвонковых грыжах, артрите, артрозе, суставных контрактурах и других заболеваниях позвоночника и суставов. Также препараты применяются при келоидных рубцах и спаечных процессах.

Хотелось бы особо подчеркнуть, что крем и гель «Карипаин» в своем составе содержат около 6% гиалуроновой кислоты, которая, помимо собственных лечебных свойств, является «транспортным» агентом по дозированной доставке других активных веществ «Карипаина» в поврежденные области тела. Поэтому применение крема и геля «Карипаин» даже без специальных физиотерапевтических процедур является эффективным при лечении заболеваний позвоночника и суставов.

Отметим также, что «Карипаин Ультра» гель оказывает более выраженное противовоспалительное и противоотечное действие благодаря содержанию босвелиевых кислот, что делает его применение более эффективным при лечении артрозов и артритов различного происхождения.

Лечение «Карипаином» для позвоночника курсовое — по 20-30 процедур электрофореза с бальзамом (порошком во флаконах) «Карипаин» или 10-20 процедур фонофореза (ультразвука) с кремом «Карипаин» или гелем «Карипаин Ультра». Допускаются перерывы в 1-2 дня между проце- дурами. Повторные курсы через 30-60 дней. Число курсов лечения–от 1 до 3.

При грыжах более 5 мм рекомендуется использовать электрофорез «Карипаин Плюс» фл. 1 г, т.к. он имеет расширенный ферментный состав и большую суммарную активность чем «Карипаин» фл. 1 г. Электрофорез проводится с положительного полюса при силе тока 0,7-10 мА и време- ни процедуры до 25 мин. Сила тока подбирается индивидуально для каждого пациента. «Карипаин» разводят во флаконе непосредственно перед процедурой физиораствором. При электрофорезе «Карипаином» для усиления терапевтического эффекта рекомендуется на ночь втирать крем или гель «Карипаин».

Лечение суставов (артриты, артрозы, синовит, бурсит и т.д.) можно проводить как с помощью ультразвука с кремом «Карипаин», так и обычным его втиранием в поврежденные участки не менее 20 дней 1-3 раза в сутки. Без физиотерапии лучше применять для этих целей гель «Карипаин Ультра», т.к. он дополнительно содержит в своем составе мощный чрескожный проводник – транскутол.

Подробные методики применения и полные описания различных форм выпуска «Карипаина» изложены на сайтах производителя www.karipain.ru и www.karipain.org. Некоторые комбинированные методики с «Карипаином» также представлены на сайте о препарате «Гиалгель» www.gialgel.ru. «Гиалгель» сейчас тоже широко применяется для лечения заболеваний ОДА. Особенно он эффективен при остеоартрозе крупных суставов. Хотелось бы отметить, что в нынешних непростых экономических условиях лечение российскими препаратами «Карипаин» остается доступным для населения и приобретает все большую популярность.

С 2012 года Группа Компаний «МедВэйв» ведет разработ- ку нового препарата серии «Карипаин» для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. В настоящее время уже готовится его серийный выпуск под торговым названием — «Карипаин» капсулы No60. Он будет выпускаться в виде капсул для приема внутрь. Уже получено свидетельство о государственной регистрации. Серийный выпуск будет проводиться по международным стандартам GMP.

Основной целью при его разработке было – создание инновационного препарата, который можно было бы применять как самостоятельное средство при лечении остеохондроза, протрузий, остеоартроза, артроза и артрита, так с целью повышения эффективности при лечении межпозвонковых грыж и заболеваний суставов другими препаратами серии «Карипаин». Также одной из задач ставилось применение препарата в комплексном лечении таких забо- леваний и состояний как остеопороз, повреждения связок и суставов, переломы, травмы и посттравматические состояния. Уже проведены первые клинические исследования, показывающие высокую эффективность и безопасность БАД «Карипаин» при лечении различных заболеваний ОДА.

Состав БАД «Карипаин»:

» хондроитина сульфат;
» глюкозамина сульфат;
» N-ацетил-D-глюкозамин;
» экстракт босвелии;
» папаин;
» витамин В6;
» аспаргинат марганца;
» ресвератрол (экстракт косточек винограда).

Такой состав позволил не только сохранить лучшие свойства таких известных хондропротекторных препаратов как «Терафлекс», «Дона», «Структум», «Артра», но и дополнить их новыми для повышения эффективности лечения ОДА. Таковыми являются:

» повышенное противовоспалительное действие, обеспеченное экстрактом босвелии;

» усиленное хондропротекторное действие благодаря применению нового хондропротектора N-ацетил-D- глюкозамин;

» повышенная усвояемость хондропротекторов из-за на- личия в составе аспаргината марганца и папаина;

» общее улучшение обмена веществ и метаболизма в хрящевых, нервных тканях и в организме в целом, обеспеченное папаином, витамином В6, аспаргинатом марганца и ресвератролу;

» мощное антиоксидантное действие ресвератрола, нейтрализующее негативные воздействия на организм физиопроцедур (электрофорез, гальванизация, лазерофорез и ультразвук);

» укрепление костной ткани и профилактика остеопороза за счет повышения усвояемости солей кальция в организме, обусловленное необходимой концентрацией органических солей марганца в составе. Без марганца также невозможен нормальный рост и самовосстановление костных хрящей;

» дополнительное антиоксидантное и протекторное действие, обеспеченное марганцем. Марганец имеет большое значение в организме при выработке антиокислительного фермента, известного как супероксиддисмутаза (SOD). Он снижает последствия воздействия токсинов, физиопроцедур, замедляет старение организма.

Такой состав делает «Карипаин» одним из самых современных комплексных модифицирующих препаратов на рынке хондропротекторных и регенерирующих средств. Специалисты в области фармакологии его уже по достоинству оценили. Также хотелось бы подчеркнуть, что одна упаковка БАД «Карипаин» содержит 60 капсул весом 700 мг каждая (активных веществ), что соответствует полному лечебному курсу на 1 месяц приема (2 капсулы в сутки ). Это выгодно отличает «Карипаин» от многих других БАД, которые содержат в одной упаковке курс лечения на 7-15 дней, что является явно недостаточным для достижения стойкого терапевтического эффекта. Поэтому пациентам дополнительно приходится докупать отнюдь недешевые упаковки этих препаратов. Также многие производители практически не включают в состав или включают чисто символически такие дорогостоящие и эффективные хондропротекторы, как хондроитина сульфат и N-ацетил-D-глюкозамин, что резко снижает эффективность применения подобных препаратов.

Несмотря на наличие в составе «Карипаина» дорогостоящих компонентов высокого качества класса «PharmGrade», нам удалось сохранить приемлемую цену в нынешних условиях и сделать препарат доступным, т.к. производство находится в России и зависимость от валютных колебаний сведена к минимуму в отличие от зарубежных производителей. Торговая марка «Карипаин» имеет сертификаты Европейского Союза и выпускается из европейского сырья по международным стандартам GMP. У национальных фармдистрибьюторов и в аптеках «Карипаин» капсулы No 60 появятся в 2016 году.

Цель:
Изучить эффективность Карипаина при электрофорезе его на область контрактур у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА).
Методы:
Под наблюдением находилось 25 детей, больных ЮИА в возрасте от 15 до 18 лет, с давностью заболевания от 6 до 11 лет. У 12 детей контрактуры были в области межфаланговых суставов кистей рук и стоп, у 6 больных отмечались контрактуры коленных суставов и у 7 – контрактуры голеностопных суставов. Курс лечения состоял из 10 процедур электрофореза карипаина на пораженные суставы. Карипаин вводится методом электрофореза с положительного полюса. Флакон карипаина разводится в 10 мл физиологического раствора непосредственно перед процедурой. В раствор добавляется 2-3 капли димексида. Размеры электрода-прокладки 10х15 см. Всего проводилось 3 курса электрофореза на пораженные суставы с интервалом 1 – 1,5 месяца. Карипаин характеризуется протеолитической активностью широкого спектра. В состав препарата входят три протеолитических ферметна (попаин, химопапаин, протеиназа) и муколитический фермент – лизоцим, содержащие в своих активных центрах сульфгидрильные группы. Все больные получали модифицирующие препараты – тауредон, сандимун неорал, метатрексат, делагил, плаквенил, а также нестероидные противовоспалительные препараты.
Результаты:
Положительная динамика суставного синдрома складывалась из уменьшения болевого синдрома в пораженных суставах, увеличения объема пассивных и активных движений в суставах, а также уменьшении времени скованности в пораженных суставах. Побочных или отрицательных эффектов при лечении карипаином не отмечалось.

Выводы:
использование электрофореза с Карипаином для лечения контрактур у детей, больных ЮИА оказывает положительное влияние на динамику патологического процесса и может включаться в комплекс лечебных мероприятий.

КЕЛЬЦЕВ В.А., ШАЛЯПИНА М.В., ЛАРЬКИНА Л.В. СамГМУ, Самара, Россия

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАРИПАИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

Цель:
Изучить эффективность Карипаина при электрофорезе его на область склеродермических очагов кожи детям, больных ювенильной склеродермией (ЮС).

Методы:
Под наблюдением находилось 37 детей с локальными формами ЮС в возрасте от 4 до 18 лет, с давностью заболевания от 6 месяцев до 8 лет. Из них 22 больным проводился электрофорез с Карипаином. Курс лечения состоял из 10 процедур электрофореза карипазима на пораженные участки кожи. Всего проводилось 3 курса электрофореза с интервалом 1 – 1,5 месяца. Карипаин характеризуется протеолитической активностью широкого спектра. В состав препарата входят три протеолитических фермента (папаин, химопапаин, протеиназа) и муколитический фермент – лизоцим, содержащие в своих активных центрах сульфгидрильные группы. Контрольную группу составили 15 детей, больных ЮС, получавших стандартную терапию.

Результаты:
Положительная динамика кожного синдрома складывалась из исчезновения “венчика роста” очагов, уменьшения плотности отека и гиперпигментации в области склеродермических очагов, нивелирования блеска, разглаживания участков типа “папиросной бумаги”. В контрольной группе больных положительная динамика кожных проявлений отмечена у 3 детей. Побочных или отрицательных эффектов при лечении карипаином не отмечалось.

Выводы:
Использование электрофореза с Карипаином для лечения кожных проявлений ювенильной склеродермии оказывает положительное влияние на динамику кожных поражений заболевания и может включаться в комплекс лечебных мероприятий. Побочных или отрицательных эффектов при лечении Карипаином не отмечалось.

Серия полиферментных препаратов «Карипаин» успешно применяется в комплексной терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата более 7 лет. Также Карипаин применяют для устранения контрактур, келоидных и послеожоговых рубцов. Пере- числим основные заболевания, при которых Карипаин наиболее эффективен:

– дискогенный радикулит;
– межпозвонковые грыжи и грыжи Шморля;
– протрузии;
– остеохондроз;
– остеоартроз, артрит и артроз;
– келоидные и послеожоговые рубцы;
– контрактуры.

В настоящее время серия Карипаин представлена четырьмя формами выпуска: сухой бальзам «Карипаин» фл. 1 г (для электрофореза); сухой бальзам «Карипаин Плюс» фл. 1 г (для электрофореза); крем «Карипаин» туба 50 мл (для наружного применения и фонофореза) и «Карипаин Ультра» гель (для наружного применения). Обращаем Ваше внимание, что единственным произво- дителем торговой марки Карипаин является компания «ПромАктив» (завод НПК «АСКОМ» г. Москва). Опи- шем более подробно две формы выпуска Карипаин – «Карипаин Плюс» фл.1г и «Карипаин Ультра» гель, т.к. они наименее известны практикующим врачам.

«Карипаин Плюс» – уникальный полиферментный комплекс, не имеющий аналогов. Он разработан для эффективной терапии межпозвонковых грыж, остеохондроза, келоидных рубцов и спаечных процессов. Его клиническая эффективность выше на 15–18% чем у из- вестных папаино-содержащих препаратов. Наиболее близок к нему по лечебному действию сухой бальзам «Карипаин» фл. 1 г. В состав «Карипаин Плюс» входят ферменты – Папаин, Лизоцим, Бромелайн, Коллаге- наза, Протеиназа и группа вспомогательных веществ.

Принципиальным отличием «Карипаин Плюс» от препаратов предыдущего поколения является наличие в его составе в определенной концентрации двух ферментов – Коллагеназа и Бромелайн. Бромелайн – группа сульфогидрильных протеолитических ферментов, полученных из Ananas comosus (ананаса). Главный компонент бромелайна – сульфогидрильная протеолитическая фракция. Бромелайн также содержит пероксидазу, кислотную фосфатазу, несколько разновидностей ингибиторов протеаз, и органически связанный кальций. Бромелайн обладает ярко выраженными противоотчеными, противоспалительными и антибак- териальными свойствами, предупреждает атеросклероз, ускоряет заживление ран, а также благоприятно влияет на хрящевые ткани. Коллагеназа – фермент, получаемый из панкреаса камчатского краба. Коллагеназа избирательно действует на основные компоненты соединительной ткани. Жизнеспособные мышцы, грануляционная ткань и эпителий не поражаются ферментом.

Коллагеназа применяется для лечения келоидных рубцов, контрактур, шрамов. Вводится с положительного полюса методом электрофореза. Имеющиеся на сегодняшний день статистические данные российских и зарубежных исследований позволяют утверждать, что «Карипаин Плюс» – новое высокоэффективное ферментное средство для лечения остеохондроза и межпозвонковых грыж, суставных контрактур, келоидных рубцов различного происхождения, спаечных процессов, артрозо-артритов крупных суставов.

Форма выпуска «Карипаин Ультра» гель представляет собой гелевую форму, в состав которой дополнительно введены Босвелиевые кислоты и Хондроитина сульфат. Также для повышения эффективности действия без физиопроцедур, в состав включен современный чрескожный проводник – Транскутол. Карипаин Ультра гель оказывает более выраженное противовоспалительное, седативное, хондропротекторное и противоотечное действие. Эти свойства и делают его применение эффективным при лечении остеохондроза, артрозов и артритов различного происхождения без физиопроцедур. Применяют обычным наружным вти- ранием 2–3 в день на чистую влажную кожу в области поражений. Также в случае необходимости гель можно вводить фонофорезом с нанесением поверх геля кон- тактного слоя вазелина или глицерина.

Для каждого заболевания предпочтительно использовать определенную форму выпуска Карипаина или их комбинацию. Для лечения межпозвонковых грыж и протрузий лучше применять сухие бальзамы (лиофилизаты) Карипаин фл.1г или Карипаин Плюс фл.1г методом электрофореза курсами по 20–30 процедур. Перерыв между курсами 45–90 дней. Число курсов – от 1 до 3.

Напомним, что Карипаин Плюс по лечебным свойствам эффективней на 15–18% и его лучше применять при межпозвонковых грыжах более 5 мм. После электрофореза на ночь рекомендуется втереть в весь позвоночник крем Карипаин или гель Карипаин Ультра. В перерывах между курсами электрофореза лучше применять втиранием Карипаин Ультра гель в качестве поддерживающей терапии. Если электрофорез пациенту противопоказан, то в этом случае целесообразно применить фонофорез крема Карипаин. Режим введения – непрерывный, паравертебрально в области проекции грыжи.

Для лечения остеохондроза и протрузий чаще применяют крем Карипаин методом фонофореза (ультразвук) или сочетание электрофореза бальзама Карипаин с втиранием на ночь крема Карипаин. В случае противопоказаний у пациента к физиотерапии или невозможности ее делать – применяют наружно 2–3 в день гель Карипаин Ультра. При артритах и артрозах применяются в основном крем Карипаин и гель Карипаин Ультра. Крем применяют методом фонофореза или обычным втиранием 2–3 раза в день. Обращаем внимание, что в случае наружного применения без фонофореза, гель Карипаин Ультра действует эффективней. Для лечения артрозо-артритов крупных суставов иногда применяется электрофорез препарата Карипаин Плюс (5–10 процедур) с последующим применение крема или геля Карипаин (10–15 дней). Все методики применения препаратов Карипаин были подробно изложены в предыдущих номерах журнала, также их можно посмотреть на сайтах производителя www.karipain.org и www.caripain.ru . Принципиальным моментом является, что раствор Карипаина при электрофорезе вводится только с положительного полюса, размер прокладок – не менее 10×10 см, а сила тока подбирается индивидуально в зависимости от переносимости конкретным пациентом (в интервале 7–20 мА).

При контрактурах, спаечных процессах и послеожого- вых рубцах эффективней всего применить 15 процедур электрофореза Карипаин Плюс фл.1г. Если физиопроцедуры невозможны – применяют втиранием Карипаин Ультра гель. Также его желательно применять в течение недели после последней процедуры электрофореза.

Основным побочным эффектом при применении всех папаино-содержащих препаратов являются аллергические реакции. В основном они бывают при введении препаратов методом электрофореза. Они обычно проявляются зудом, сыпью, покраснением кожи вблизи прокладок-электродов. Иногда отмечается повышение температуры тела. Чтобы избежать этих проявлений при лечении Карипаином, организм должен не иметь острых воспалительных процессов и инфекционных заболеваний. Их надо устранить до лечения Карипаином. При наличии аллергических реакций рекомендуется антигистаминная терапия, сокращение времени процедуры электрофореза, уменьшение силы тока и уменьшение количества димексида, добавляемого в раствор Карипаина. При аллергических реакциях на крем или гель Карипаин рекомендуется сократить их количество при- меняемое для втирания или ультразвукового введения.

Как правило, этих мер хватает, чтобы уменьшить или исключить аллергические реакции, но если аллергия приобретает острый и стойкий характер, врач может принять решение о прекращении дальнейшего лечения, но такие случаи крайне редки.

Препараты серии Карипаин очень хорошо себя зарекомендовали в лечебном процессе и поэтому в России они представлены достаточно широко. Относительно небольшая стоимость и простота применения даже при сложных заболеваниях сделали препараты Карипаин очень популярными за текущие пять лет. По последним данным Карипаин применяется в 50 регионах России более чем в 300 клиниках и медицинских центрах. Так- же препараты Карипаин успешно прошли регистрацию в Европейском Союзе (ЕС), Украине и Казахстане, где их тоже с успехом применяют. Карипаин представлен в наличии практически у всех национальных фармдистрибьюторов (КАТРЕН, СИА, Протек) и крупных аптечных сетях. Более подробную информацию о Карипаине Вы можете получить на сайте в сети Интернет www.karipain.org.

Грыжа межпозвоночного диска – это дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором происходит выпадение элементов диска, в результате растяжения или нарушения целостности фиброзного кольца. Сме- щение может происходить вперед или назад, в ряде случаев в боковом либо косом направлении. В клинике чаще наблюдаются задние или заднебоковые грыжи.

Под протрузией понимают деформацию диска без нарушения целостности фиброзного кольца. Наиболее высока распространенность этой патологии в возрастной группе от 30–50 лет, причем мужчины страдают в 2 раза чаще, чем женщины. В развитии межпозвоночных грыж (МПГ) существенную роль играют следующие факторы: врожденные пороки развития позвоночного столба, конституция (телосложение), различные аномалии развития соединительной ткани, травматизация позвоночника вследствие поднятия тяжестей, хронического воздействия вибрации и др.

Основным клиническим признаком является болевой синдром, который часто является единственной жалобой пациента и выраженность которого варьирует от легкого до выраженного болевого ощущения. В недавнем прошлом широкое применение имело хирургическое лечение межпозвонковых грыж. Однако частые осложнения во время и после операций, а также рецидивы удаленных грыж заставили существенно сократить показания к оперативному лечению до экстренных случаев. Постоянное применение противовоспалительных лекарственных препаратов с целью купирования болей значительно затруднено из-за побочных действий. В связи с этим актуальным является поиск новых эффективных методов консервативного лечения грыж межпозвонковых дисков с минимальными негативными последствиями для больного. Одними из таких методов являются физиотерапевтические методы введения ферментных папаиносодержащих препаратов «Карипаин» фл.1г и «Карипаин Плюс» фл.1г. Автор методики лечения – профессор Найдин В.Л. (НИИ им.Бурденко г.Москва). Данная методика хорошо зарекомендовала себя в течение более 10 лет и успешно применяется не только в России, но и за рубежом.

В работах профессора Кирьяновой В.В. (СПбМА), посвященных электрофоретическому введению папаина, подробно рассмотрены все особенности наиболее эффективного введения этого фермента в область межпозвонковых грыж. Доказано, что наибольшая эффективность электрофореза папаина имеет место при слабокислой реакции среды, причем наибольший массоперенос ве- щества происходит при pH 5.4. Раствор Карипаина, благодаря тщательно подобранному составу, как раз и имеет pH около 5, что обеспечивает его эффективное введение электрофорезом.
Отметим, что на сегодняшний день препараты «Карипаин» являются наиболее современными из всех папаино-содержащих препаратов (сайт www.karipain.org). Латекс папайи, входящий в состав Карипаина, производится гер- манским подразделением компании «MERCK».

Он имеет строго нормированную активность, стабилен и относится к категории «PharmGrade». Фармтехнологии не стоят на месте, производителям Карипаина удалось провести полную активацию молекул папаина исходного сырья – в растворе Карипаина для электрофореза более 97% молекул папаина активированы и имеют положительный заряд, что обеспечивает их высокую электрофоретичность. Это является принципиальным отличием Карипаина от препаратов предыдущих поколений – Лекозим и Карипазим (наиболее был близок к нему грузинский Карипазим, который не выпускается с 2006 года). Поэтому эффективность применения Карипаина методом электрофореза в 2–3 раза выше чем у любых других папаиносодержащих препаратов. Надеемся, что эта информация прояснит ситуацию среди практикующей врачей по-поводу отличий и эффективности применения различных препаратов, содержащих папаин.

Электрофорез Карипаина проводится с положительного полюса (анода). Оптимальная плотность тока 0,1–0,15 мА/см кожи. Суммарный ток через прокладки составляет от 10 до 15 мА. Время экспозиции от 15 до 25 минут. Размер прокладок для электрофореза реко- мендуется выбрать 10×15 см. Пренебрежение этими принципиальными методическими установками приводит к понижению или нуллификации эффективности лечебного электрофореза.

Цель исследования данной работы: оценить эффективность лечения грыж межпозвонковых дисков методом электрофоретического введения протеолитического препарата «Карипаин» фл.1г.
Под наблюдением находились 36 больных (20 мужчин и 16 женщин), средний возраст от 40 до 50 лет) с задними и заднебоковыми грыжами межпозвоночных дисков размерами от 4 до 8 мм. Курсовое лечение электрофореза с Карипаином было проведено всем больным после осмотра невропатолога, рутинного общеклинического обследования и компьютерной томографии. Для оценки болевого синдрома нами была использована оценочная шкала невропатических симптомов и признаков LANSS (Leeds Assessment of Nueropathic Symptoms and Signs).

Нами проведены 2 курса физиотерапевтического лече- ния по 20 процедур каждый с перерывами между курсами продолжительностью 1 месяц.
«Карипаин» является протеолитическим ферментным препаратом, содержащим папаин, протеиназу и муколитический фермент лизоцим. Благодаря такому составу он оказывает прямое воздействие на межпозвонковую грыжу при внесении его в область повреждений. Ферментная активность 1 флакона составляет 350 Fip-ПЕ.

Методика электрофореза Карипаина. 1 флакон (10 мл) препарата разводим в 10 мл физиологического раствора с добавлением 203 капель димексида для лучшего проникновения препарата в кожу. Раствор наносим на фильтровальную бумагу, размещенную на прокладках с электродами размером 10 на 15 см. «Карипаин» вводим постоянным током от аппарата «Поток» с положительного полюса, сила тока: 10–15 мА, время процедур: 15–25 ми- нут. На минусовой электрод использовался Эуфиллин 2,4% 10мл. Варианты расположения прокладок-электродов следующие:
продольно: 1) Карипаин на область шеи (+), Эуфил- лин на область поясницы (-);
2) Карипаин на область шеи (+), Эуфиллин на оба плеча раздвоенным электродом (-);
поперечно: Карипаин на область поясницы (+), Эу- филлин на область живота (-).

Оптимальная температура прокладки с Карипаином при процедуре около 37 градусов Цельсия.
Помимо физиопроцедур, пациенты получали вита- минные комплексы и занимались лечебной гимнастикой. Клинически у больных до лечения выявляли церви- калгию, цервикобрахиалгию, вертебро-базиллярную недостаточность со статико-динамическим нарушением, а также люмбалгию, люмбоишиалгию, радикулопатию с двигательными и чувствительными нарушениями.

При первичном обследовании анализ интенсивности боли по шкале LANSS показал, что у больных сумма баллов составила 20,4±2,6, что характеризует боль как занимающую среднее положение между «средней» и «мучитель- ной». Согласно опроснику вероятная нейропатическая боль наблюдалась у 30 (83,3 %) человек.

После проведения лечения отмечалось достоверное относительно показателей до лечения уменьшение болевого синдрома и болезненности мышц при пальпации, исчезновение или уменьшение субъективных симптомов поясничного дискомфорта, увеличение объема движений в позвоночнике. Качество жизни пациентов существенно улучшилось. По болевой шкале показатель после лечения составил 11,5±0,9 баллов, что достоверно ниже (р<0,05), чем был до лечения.

Заключение. Таким образом, методом электрофоретического введения протеолитического препарата «Карипаин» в комплексном лечении достигается хороший стойкий обезболивающий эффект и существенное улучшение качества жизни пациентов. Выраженность болевого синдрома у пациентов в среднем снизилась в 1,8 раз. Субъективная оценка 86% самих пациентов после лечения отмечена как «существенное улучшение». Для увеличения эффективности этой методики многими авторами рекомендуется в комплекс включать мягкое вытяжение, аппликации геля Гиалгель на позвоночник, за- нятия в бассейне и лечебную гимнастику. Данная методика проста в использовании, хорошо переносится пациентами, не требует дополнительно специального оборудования и может применяться в амбулаторных условиях. Напомним, что данное исследование относится только к препарату «Карипаин», имеющему сертификаты качества Европейского Союза (ЕС). Полных аналогов ему нет. Серия полиферментных препаратов «Карипаин» успешно применяется в комплексной терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата более 10 лет.Также «Карипаин» применяют для устранения контрактур, келоидных и послеожоговых рубцов. Полные методики применения представлены на сайте производителя www.karipain.org.

Сергей Иванович, напомните, для каких заболеваний применяются препараты Карипаин?

Препараты серии Карипаин применяются для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, устранения контрактур и келоидных рубцов.

Перечислю основные заболевания, при которых Кари- паин эффективен:

дискогенный радикулит;
межпозвонковые грыжи;
протрузии;
остеохондроз;
артрит;
артроз;
келоидные рубцы;
контрактуры.
Для каждого заболевания предпочтительно исполь- зовать определенную форму выпуска Карипаина или их комбинацию.

Какие формы выпуска препаратов серии Карипаин сейчас существуют?

В настоящее время серия Карипаин представлена тремя формами выпуска:

сухой бальзам «Карипаин» фл. 1 г (для электро- фореза);

сухой бальзам «Карипаин Плюс» фл. 1 г (для элек- трофореза);

крем «Карипаин» туба 50 мл (для наружного при- менения и фонофореза).

Обращаю Ваше внимание, что единственным произ- водителем торговой марки Карипаин является НПК «АС- КОМ» г. Москва.

Опишите, пожалуйста, препарат «Карипаин Плюс», так как он наименее известен нашим читателям.

«Карипаин Плюс» – уникальный полиферментный препарат, не имеющий аналогов. Он разработан для эффективного лечения межпозвонковых грыж, остеохондроза, келоидных рубцов и спаечных процессов. Его клиническая эффективность выше на 15–18% чем у известных папаино-содержащих препаратов. Наиболее близок к нему по лечебному действию сухой бальзам «Карипаин» фл.1г.
В состав «Карипаин Плюс» входят ферменты – Папаин, Лизоцим, Бромелайн, Коллагеназа, Протеиназа и группа вспомогательных веществ.
Принципиальным отличием «Карипаин Плюс» от препаратов предыдущего поколения является наличие в его составе в определенной концентрации двух ферментов – Коллагеназа и Бромелайн.
Бромелайн – группа сульфогидрильных протеолитических ферментов, полученных из Ananas comosus (ананаса). Главный компонент бромелайна – сульфогидрильная протеолитическая фракция. Бромелайн также содержит пероксидазу, кислотную фосфатазу, несколько разновидностей ингибиторов протеазы, и органически связанный кальций. Бромелайн обладает ярко выраженными противоотчеными, противоспалительными и антибактериальными свойствами, предупреждает атеросклероз, ускоряет заживление ран, а также благоприятно влияет на хрящевые ткани.
Коллагеназа – фермент, получаемый из панкреаса камчатского краба. Коллагеназа избирательно действует на основные компоненты соединительной ткани. Жизнеспособные мышцы, грануляционная ткань и эпителий не поражаются ферментом. Коллагеназа применяется для лечения келоидных рубцов, контрактур, шрамов. Вводится с положительного полюса методом электрофореза.

Имеющиеся на сегодняшний день статистические данные позволяют утверждать, что «Карипаин Плюс» – новое высокоэффективное ферментное средство для лечения остеохондроза и межпозвонковых грыж, суставных контрактур, келоидных рубцов различного происхождения, спаечных процессов, артрозо-артритов крупных суставов.

Какую форму выпуска Карипаина лучше применять в зависимости от диагноза?

Как я говорил ранее, для лечения межпозвонковых грыж и протрузий лучше применять сухие бальзамы Карипаин или Карипаин Плюс методом электрофореза курсами по 20–30 процедур. Перерыв между курсами 45–60 дней. Число курсов – от 1 до 3. Хочу отметить, что Карипаин Плюс по лечебным свойствам эффективней на 15–18%. После электрофореза на ночь рекомендуется втереть в весь позвоночник крем Карипаин.

Для лечения остеохондроза, протрузий и небольших межпозвонковых грыж чаще применяют крем Карипаин методом фонофореза (ультразвук) или сочетание электрофореза бальзама Карипаин с втиранием на ночь крема Карипаин.

При артритах и артрозах применяется в основном крем Карипаин. Его применяют методом фонофореза или обычным втиранием 2–3 раза в день. Для лечения артрозо-артритов крупных суставов иногда применяется электрофорез препарата Карипаин Плюс.

Все методики применения препаратов Карипаин были подробно изложены в предыдущих номерах журнала за этот год. Хочу обратить внимание, что конкретную тактику лечения выбирает лечащий врач.

Сергей Иванович, какие побочные эффекты бывают при применении препаратов Карипаин и как их избежать?

Основным побочным эффектом при применении всех папаино-содержащих препаратов являются аллергические реакции. В основном они бывают при введении препаратов методом электрофореза. Они обычно проявляются зудом, сыпью, покраснением кожи вблизи прокладок-электродов. Иногда отмечается повышение температуры тела.
Чтобы избежать этих проявлений при лечении Карипаином, организм должен не иметь острых воспалительных процессов и инфекционных заболеваний. Их надо устранить до лечения Карипаином.

При наличии аллергических реакций рекомен- дуется антигистаминная терапия, сокращение времени процедуры электрофореза, уменьшение силы тока и уменьшение количества димексида, добавляемого в раствор Карипаина. При аллергических реакциях на крем Карипаин рекомендуется сократить количество крема применяемое для втирания или ультразвукового введения.
Как правило, этих мер хватает, чтобы уменьшить или исключить аллергические реакции, но если аллергия при- обретает острый и стойкий характер, врач может принять решение о прекращении дальнейшего лечения, но такие случаи крайне редки.

Насколько широко сейчас применяются препараты Карипаин?

Препараты серии Карипаин очень хорошо себя заре- комендовали в лечебном процессе и поэтому в России они представлены достаточно широко. Относительно небольшая стоимость и простота применения даже при сложных заболеваниях сделали препараты Карипаин очень популярными за текущий год. По моим данным Карипаин применяется в 47 регионах России более чем в 200 клиниках и медицинских центрах. Также препара- ты Карипаин успешно прошли регистрацию в Украине и Казахстане, где их тоже с успехом применяют. Более подробную информацию о Карипаине Вы можете получить на сайтах в сети Интернет: www.caripain.ru (о флаконах) и www.karipain.ru (о креме).

Беседу провела фармаколог Семенова Татьяна Петровна.

В состав Гиалгеля входят биологически активные вещества растительного и животного происхождения: гиалуронат натрия, хондроитина сульфат, босвелии экстракт. С успехом применяющееся для лечения заболеваний суставов. Гелевую основу Гиалгеля составляет аквакомплекс глицеросольвата титана (Тизоль). Как металлокомплексное соединение Тизоль обладает собственным противовоспалительным действием, а наличие связанных молекул глицерина и атома титана обеспечивает протекторное, противоотечное и местное анальгезирующее действие, положительно влияет на состав синовиальной жидкости. Но основным свойством Тизоля является его проводимость через кожу, слизистые и даже костную ткань на глубину до 7 см. Тизоль доставляет в патологический очаг внесенное в него лекарственное вещество, не разрушает его и полностью его высвобождает. Он образует с другими активными веществами в составе Гиалгеля устойчивые комплексы, сохраняя все их лечебные свойства.

Для химического анализа лекарственных веществ, содержащихся в сочетанных комбинациях, избраны известные или разработаны новые методы их определения, которые апробированы и используются в контрольноаналитической лаборатории ГУП ТО «Фармация».

Остановимся более подробно на механизме действия Гиалгеля. Так как транскутанная проводимость Тизоля превышает 4 см, то около 70% активных веществ Гиалгеля попадает через суставную сумку в полость любого синовиального сустава и они, соответственно, насыщаю тактивными веществами все ткани сустава и синовиальную жидкость.
При нанесении на поверхность поврежденного сустав Гиалгель в течение часа проникает через подкожные ткани в сустав и начинает дозировано освобождать активные вещества из комплексов, образованных с помощью Тизоля. Высвобождающийся в суставной полости гиалуронат натрия (Гн) полностью нормализует синовиальную жидкость, возвращая ей смазывающую и ударопоглощаюшую функции. Также ГН положительно воздействует на хрящевые ткани, возвращая им нормальную структуру и состав. Заметим, что каждая из четырех туб в упаковке Гиалгеля содержит 80 мг фармацевтического ГН. Введенные в смежные ткани и в сам сустав альфа- и бета-босвелиевые кислоты (экстракт босвелии) оказывают выраженное противовоспалительное и седативное действие в самом суставе и в окружающих его тканях, а хондроитина сульфат начинает выполнять свои хондропротекторные и регенерационные функции в хрящевых тканях. Тизоль при этом оказывает собственное противовоспалительное, противоотечное и местное анальгезирующее действие.

Следует отметить, что дозировано освобождающиеся активные вещества практически не имеют собственной транскутанной проводимости и они длительно остаются в патологическом очаге, оказывая необходимый терапевтический эффект при различных заболеваниях суставов. То есть всего через 2–3 часа после наружного нанесения Гиалгеля на поврежденный сустав начинается комплексный процесс, направленный на устранение не только проявлений остеоартроза, но и его причин – воспалительных процессов, ухудшения кровоснабжения тканей, деградации хрящевой ткани, потери нормальных свойств синовиальной жидкости. Гелевое состояние Гиалгеля исключает накапливание жидкости в тканях и, в отличие от липидов жирных мазей и эмульсий, предохраняет ткани от высыхания, отека, усиливает их оксигенацию. Хотелось бы также напомнить, что в отличие от Гиалгеля, протезы синовиальной жидкости для внутрисуставных инъекций (1–2% растворы ГН в фосфатных буферах) практически не обладают противовоспалительным действием и имеют лишь слабовыраженный хондропротекторный эффект.

Гиалгель уже широко применяется в лечебной практике при лечении ОА и других заболеваний суставов, в т.ч. и не синовиальных, также его с успехом используют и для лечения остеохондроза позвоночника и спондилоартоза. Мне хотелось бы пояснить особенности применения Гиалгеля в различных случаях для практикующих врачей.

Гиалгель применяется в основном методом аппликаций на кожный покров в области повреждений. Одна из особенностей Гиалгеля – малый количественный расход на единицу поверхности тела и высокое содержание фармацевтического гиалуронатанатрия (80мг. в одной тубе 4г, молекулярная масса ГН составляет 1100 кДа). Оптимальным считается расход Гиалгеля 0,6–0,7 г на 100 см2 кожи, соответственно, толщина слоя при его нанесении составляет величину порядка 0,1мм, т.е. слой толщиной, как полиэтиленовая пленка. Чтобы равномерно нанести такой тонкий слой кожу перед применением необходимо очистить и увлажнить 5–15% водноепиртовым раствором, если есть волосяной покров в области сустава, то его рекомендуется удалить. Гиалгель наносится равномерно на всю поверхность сустава со всех сторон. Одна туба Гиалгеля содержит 4 г активного вещества, которого вполне достаточно, чтобы обработать два коленных сустава при ОА I или II стадии. Применение целой тубы Гиалгеля на один сустав рекомендовано при тяжелой дегенерации суставов и ОА тазобедренного сустава (коксартрозе). При нанесении на кожу усиленного втирания не требуется. В зависимости от стадии ОА и особенностей пациента аппликации Гиалгеля проводятся от 2 раз в день до 1 раза в три дня. В любом случае Гиалгель должен оставаться на коже не менее 8 часов. Чем выше степень дегенерации суставов и чем старше пациент – тем чаще необходимо делать ему аппликации. Минимальное число аппликаций на один курс на каждый сустав – 4, рекомендуемое – от 8 до 12. Число курсов – от 1 до 3 в год. Интервал между курсами – от 15 до 45 дней. Необходимое число курсов и аппликаций определяет врач в зависимости от динамики лечения. Побочных эффектов Гиалгель не имеет. При коксартрозе для повышения эффективности терапии также применяется методика электродренинга Гиалгеля в области сустава из расчета 2г. Гиалгеля на 1 процедуру (используется прибор «Адаптон-Эсон» или ему аналогичный, 10–12 процедур на каждый сустав, ежедневно, время экспозиции 15 минут). Импульсные сложномодулированные токи назначаются в параметрах частот 0,5–10000 Гц, модулированных по амплитудной модуляции в пределах 5057 Гц и импульсной генерации 1–2 с. Амплитудное значение тока достигает выраженных значений асинхронной вибрации с экспозицией 15 минут. Также при значительных поражениях суставов возмож- но применение методом фонофореза с нанесением поверх слоя Гиалгеля контактного слоя вазелинового масла или глицерина (1,5–2 г Гиалгеля на сустав равномерно со всех сторон, 8–12 процедур, 10–12 мин. ежедневно, мощность 0,4–0,6 Вт/см2, частота 880 кГц). Для ультрафонофореза используют приборы УЗТ-101 илиУЗТ-107.

Хотелось бы также отметить применение Гиалгеля в сочетании с карипаином в комплексной консервативной терапии межпозвонковых грыж, протрузий и остеохондроза позвоночника. Новизна данной методики заключается в том, что помимо прямой терапии межпозвонковых грыж, производится ликвидация воспалительных процессов, регенерация всех межпозвонковых дисков и обеспечива- ется длительное протекторное действие от дегенерации позвоночника. Опишем эту методику.

Комплексное лечение позвоночника включает электрофорез Карипаина фл. 1 г. на область грыжи или протрузий с применением наружно геля Гиалгель после каждой 5-й процедуры электрофореза. Всего проводится 2–3 курса лечения с интервалом 40–50 дней между ними.

Методика электрофореза Карипаина
Карипаин (или Карипаин Плюс) 1 г сухого вещества разводили в 10 мл физраствора, добавляли 2 капли Димексида и наносили на тканевую прокладку размером 150 см2. Раствор вводили с положительного полюса. Электрофорез выполнялся аппаратом Поток-1. Электроды – по продольной методике (поясница «плюс», бедро «минус»). Время экспозиции – от 8 минут, с последующим увеличением до 20 минут к пятой процедуре. Сила тока увеличивалась также плавно от 7 до 15 мА На курс 20 процедур, ежедневно, с перерывом 1–2 дня через каждые 5 процедур для применения Гиалгеля.

Методика применения Гиалгеля
Через 5 процедур электрофореза Карипаина делался перерыв 1 день для применения Гиалгеля в количестве 1 тубы 4 г. Перед применением Гиалгеля кожный покров всего позвоночного столба и вблизи него очищался и увлажнялся 10% водноспиртовым раствором. Гиалгель наносился равномерно тонким слоем в виде полосы шириной около 5 см на область всего позвоночника, включая и пока неповрежденные сегменты. Толщина слоя при нанесении Гиалгеля составляла 0,1–0,2 мм. Суммарная площадь нанесения около 400 см2. Слой Гиалгеля оставался на кожном покрове от 12 до 24 часов.
Эффективность данной методики оценивается величи- ной не менее 80%.

В заключение хотелось бы сказать, что применение Гиалгеля в качестве монотерапии или в комплексе с другими препаратами реально позволяет добиться гораздо лучших результатов в терапии суставов и позвоночника по сравнению с традиционными методами лечения. На данный момент Гиалгель не имеет аналогов ни в России, ни за рубежом.

Оперативное лечение заключается в отсечении того участка грыжи, который сдавливает корешок нерва или сосуд. Хирургическое удаление грыжи дает быстрое из- бавление от боли, но в настоящее время оно проводится в тех случаях, когда другие возможности лечения исчерпаны. в 40% случаев в длительном периоде наблюдаются рецидивы заболевания, что наряду с хирургическим вмешательством, также является минусом этого метода.

Обычное консервативное лечение (лечебная гимнастика, мануальная терапия, традиционная физиотерапия, грязелечение, медикаментозная терапия) уменьшает отек и напряжение окружающих тканей, улучшает кровообращение, за счет этого устраняя болевой синдром, но эффект от обычного лечения кратковременный – до 3 месяцев. Кроме того, эти способы лечения не останавливают прогрессирование дегенеративных изменений в позвоночнике.
За последние семь лет разработан и успешно применяется новый неоперативный метод патогене- тического лечения – лечения причины, а не только следствия – лечение ферментными препаратами, содержащими протеолитический фермент Папаин со вспомогательной группой активных веществ. данный метод очень эффективен как при хроническом течении болезни, так и в начальной ее стадии.
методики лечения были разработаны и применя- ются в известных научно-практических организациях:
– Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (Цито);
– Научно-исследовательский институт Нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко;
– Клиника хирургии позвоночника академии медицинских наук Украины;
– Омская Государственная медицинская академия Росздрава.
На основе этих методик и фармакологических исследований были разработаны сухие бальзамы (лиофилизаты) «Карипаин» фл.1г, «Карипаин Плюс» фл. 1г и мягкие формы выпуска – крем «Карипаин» туба 50мл. и гель «Карипаин Ультра» туба 30мл. Это ферментные препараты нового поколения и превосходят по своим лечебным свойствам ранее выпускавшиеся папаино- содержащие препараты. Полных аналогов они не имеют. обращаем ваше внимание, что Карипаин изготавлива- ется только из европейского фармацевтического сырья и содержит в своем составе латекс папайи, активированный по уникальной технологии, что и позволяет его использовать его в терапии заболеваний ОДА.

Вся серия препаратов Карипаин предназначена для комплексного лечения и профилактики заболеваний позвоночника и суставов. Карипаин успешно прошел все клинические испытания в России и за рубежом, сертифицирован в России, CНГ и странах европейского союза (ес). По Карипаину опубликовано более 20 отчетов и исследований в различных медицинских изданиях в России и за рубежом. Эффективность применения Карипаина оценивается величиной не менее 75%. Последний доклад о Карипаине был сделан на всероссийском конгрессе Физиотерапевтов в санкт-Петербурге 18 октября 2012 г.

В состав крема «Карипаин» и геля «Карипаин Ультра» входят биологически активные вещества растительного и животного происхождения (Папаин, Глюкозамин, Хондроитина сульфат, Гиалуроновая кислота, Босвелиевые кислоты и др.) в состав сухих бальзамов «Карипаин» входят ферменты Папаин, Лизоцим, Бромелайн, и др. все эти активные вещества положительно влияют на коллагеновые хрящевые ткани позвоночника и суставов. При этом, благодаря определенной концентрации папаина, Карипаин, вводимый методами электрофореза (бальзамы), фонофореза или путем местного применения (гель или крем), влияет на межпозвонковую грыжу. Грыжа начинает постепенно уменьшаться, становится мягкой. Этого достаточно, чтобы освободить нервное окончание и сосуды, кото- рые она защемляет, и боли в позвоночнике постепенно проходят, нормализуется кровообращение.

Карипаин также положительно действует на весь межпозвонковый диск. он становится более эластичным и «упругим», увеличивает свою высоту. Под действием Карипаина усиливается регенерация тканей диска, который восстанавливает свою нормальную форму и свою функцию амортизатора. вводимый Карипаин воздействует на несколько соседних межпозвонковых дисков, восстанавливая целый отдел позвоночника.

Карипаин бальзам и крем рекомендуется регулярно применять при остеохондрозе, межпозвонковых грыжах, артрите, артрозе, суставных контрактурах и других заболеваниях позвоночника и суставов. также препараты применяются при келоидных рубцах и спаечных процессах.

Хотелось бы особо подчеркнуть, что крем и гель Карипаин в своем составе содержит до 6% гиалуроновой кислоты, которая помимо собственных лечебных свойств является «транспортным» агентом по дозированной доставке других активных веществ Карипаина в повреж- денные области тела. Поэтому применение крема и геля Карипаин даже без специальных физиотерапевтических процедур является эффективным при использовании для лечения заболеваний позвоночника и суставов. Отметим также, что Карипаин Ультра гель оказывает более выраженное противовоспалительное и противоотечное действие, благодаря содержанию Босвелиевых кислот, что делает его применение более эффективным при лечение артрозов и артритов различного происхождения.

Лечение Карипаином для позвоночника курсовое – по 20–30 процедур электрофореза бальзама (порошка во флаконах) Карипаин или 15–20 процедур фонофореза (ультразвука) крема Карипаин или геля Карипаин Ультра. допускаются перерывы в 1–2 дня между процедурами. Повторные курсы через 30–60 дней. число курсов лечения – от 1 до 3.

При грыжах более 5 мм рекомендуется использовать электрофорез «Карипаин Плюс» фл. 1г, т.к. он имеет расширенный ферментный состав и большую суммарную активность чем Карипаин фл.1г. Карипаин фл.1г имеет суммарную ферментную активность 350 Пе, а Карипаин Плюс фл.1г – 600 Пе. Электрофорез проводится с поло- жительного полюса при силе тока 10–20 ма и времени процедуры до 20 мин. Карипаин разводят во флаконе непосредственно перед процедурой физиораствором с добавлением 1–3 капли димексида. При электрофорезе Карипаина для усиления терапевтического эффекта рекомендуется на ночь втирать крем или гель Карипаин. отметим, что при физиопроцедурах с Карипаином создается подкожное депо ферментов в области повреждений,которое оказывает длительное терапевтическое действие даже после прекращения самих процедур. Поэтому окончательный эффект действия Карипаина проявляется через 2–3 недели после окончания процедур. При обычном наружном применении мягких форм выпуска Карипаина этот эффект менее выражен.

Лечение суставов (артриты, артрозы, бурсит и т.д) можно проводить как с помощью ультразвука с кремом Карипаин, так и обычным его втиранием в поврежденные участки не менее 20 дней 1–3 раза в сутки. Без физиотерапии лучше применять для этих целей гель Карипаин Ультра, т.к. он дополнительно содержит в своем составе мощный чрескожный проводник – транскутол.

Подробные методики применения и полные описа- ния различных форм выпуска Карипаина изложены на сайтах производителя www.karipain.org и www.caripain.ru

В настоящее время лечение Карипаином проводится более чем в 250 клиниках в 55 регионах России. Карипаин продается только в аптеках, приобрести его можно по приемлемым ценам в любой крупной аптеке России и стран СНГ,например, аптечные сети «Ригла»,«36.6», «Фармаимпекс». также он представлен в ассортименте практически у всех крупных фармдистрибьюторов.

Сергей Иванович, напомните, для каких заболеваний применяются препараты Карипаин?

Препараты серии Карипаин применяются для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, устранения контрактур и келоидных рубцов.

Перечислю основные заболевания, при которых Карипаин эффективен:

дискогенный радикулит;
межпозвонковые грыжи;
протрузии;
остеохондроз;
артрит;
артроз;
келоидные рубцы;
контрактуры.
Для каждого заболевания предпочтительно исполь- зовать определенную форму выпуска Карипаина или их комбинацию.

Какие формы выпуска препаратов серии Карипаин сейчас существуют?

В настоящее время серия Карипаин представлена тремя формами выпуска:

сухой бальзам «Карипаин» фл. 1 г (для электрофореза);

сухой бальзам «Карипаин Плюс» фл. 1 г (для электрофореза);

крем «Карипаин» туба 50 мл (для наружного применения и фонофореза).

Обращаю Ваше внимание, что единственным производителем торговой марки Карипаин является НПК «АС- КОМ» г. Москва.

Опишите, пожалуйста, препарат «Карипаин Плюс», так как он наименее известен нашим читателям.

«Карипаин Плюс» – уникальный полиферментный препарат, не имеющий аналогов. Он разработан для эффективного лечения межпозвонковых грыж, остеохондроза, келоидных рубцов и спаечных процессов. Его клиническая эффективность выше на 15–18% чем у известных папаино-содержащих препаратов. Наиболее близок к нему по лечебному действию сухой бальзам «Карипаин» фл.1г.
В состав «Карипаин Плюс» входят ферменты – Папаин, Лизоцим, Бромелайн, Коллагеназа, Протеиназа и группа вспомогательных веществ.
Принципиальным отличием «Карипаин Плюс» от препаратов предыдущего поколения является наличие в его составе в определенной концентрации двух ферментов – Коллагеназа и Бромелайн.
Бромелайн – группа сульфогидрильных протеолитических ферментов, полученных из Ananas comosus (ананаса). Главный компонент бромелайна – сульфогидрильная протеолитическая фракция. Бромелайн также содержит пероксидазу, кислотную фосфатазу, несколько разновидностей ингибиторов протеазы, и органически связанный кальций. Бромелайн обладает ярко выраженными противоотчеными, противоспалительными и антибактериальными свойствами, предупреждает атеросклероз, ускоряет заживление ран, а также благоприятно влияет на хрящевые ткани.
Коллагеназа – фермент, получаемый из панкреаса камчатского краба. Коллагеназа избирательно действует на основные компоненты соединительной ткани. Жизнеспособные мышцы, грануляционная ткань и эпителий не поражаются ферментом. Коллагеназа применяется для лечения келоидных рубцов, контрактур, шрамов. Вводится с положительного полюса методом электрофореза.

Имеющиеся на сегодняшний день статистические данные позволяют утверждать, что «Карипаин Плюс» – новое высокоэффективное ферментное средство для лечения остеохондроза и межпозвонковых грыж, суставных контрактур, келоидных рубцов различного происхождения, спаечных процессов, артрозо-артритов крупных суставов.

Какую форму выпуска Карипаина лучше применять в зависимости от диагноза?

Как я говорил ранее, для лечения межпозвонковых грыж и протрузий лучше применять сухие бальзамы Карипаин или Карипаин Плюс методом электрофореза курсами по 20–30 процедур. Перерыв между курсами 45–60 дней. Число курсов – от 1 до 3. Хочу отметить, что Карипаин Плюс по лечебным свойствам эффективней на 15–18%. После электрофореза на ночь рекомендуется втереть в весь позвоночник крем Карипаин.

Для лечения остеохондроза, протрузий и небольших межпозвонковых грыж чаще применяют крем Карипаин методом фонофореза (ультразвук) или сочетание электрофореза бальзама Карипаин с втиранием на ночь крема Карипаин.

При артритах и артрозах применяется в основном крем Карипаин. Его применяют методом фонофореза или обычным втиранием 2–3 раза в день. Для лечения артрозо-артритов крупных суставов иногда применяется электрофорез препарата Карипаин Плюс.

Все методики применения препаратов Карипаин были подробно изложены в предыдущих номерах журнала за этот год. Хочу обратить внимание, что конкретную тактику лечения выбирает лечащий врач.

Сергей Иванович, какие побочные эффекты бывают при применении препаратов Карипаин и как их избежать?

Основным побочным эффектом при применении всех папаино-содержащих препаратов являются аллергические реакции. В основном они бывают при введении препаратов методом электрофореза. Они обычно проявляются зудом, сыпью, покраснением кожи вблизи прокладок-электродов. Иногда отмечается повышение температуры тела.
Чтобы избежать этих проявлений при лечении Карипаином, организм должен не иметь острых воспалительных процессов и инфекционных заболеваний. Их надо устранить до лечения Карипаином.

При наличии аллергических реакций рекомендуется антигистаминная терапия, сокращение времени процедуры электрофореза, уменьшение силы тока и уменьшение количества димексида, добавляемого в раствор Карипаина. При аллергических реакциях на крем Карипаин рекомендуется сократить количество крема применяемое для втирания или ультразвукового введения.
Как правило, этих мер хватает, чтобы уменьшить или исключить аллергические реакции, но если аллергия приобретает острый и стойкий характер, врач может принять решение о прекращении дальнейшего лечения, но такие случаи крайне редки.

Насколько широко сейчас применяются препараты Карипаин?

Препараты серии Карипаин очень хорошо себя заре- комендовали в лечебном процессе и поэтому в России они представлены достаточно широко. Относительно небольшая стоимость и простота применения даже при сложных заболеваниях сделали препараты Карипаин очень популярными за текущий год. По моим данным Карипаин применяется в 47 регионах России более чем в 200 клиниках и медицинских центрах. Также препара- ты Карипаин успешно прошли регистрацию в Украине и Казахстане, где их тоже с успехом применяют. Более подробную информацию о Карипаине Вы можете получить на сайтах в сети Интернет: www.caripain.ru (о флаконах) и www.karipain.ru (о креме).

Беседу провела фармаколог Семенова Татьяна Петровна.